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La rodilla infantil: lesiones más frecuentes

La rodilla infantil: lesiones más frecuentes

1. Osteocondritis Disecante: 

Es una lesión dolorosa de la rodilla debido a la necrosis de hueso por debajo del cartílago.

Una parte del hueso subcondral sufre isquemia transitoria y puede llegar a desprenderse arrastrando al cartílago subyacente. Se cree que es debido a micro traumatismos de repetición.

Su localización más frecuente es en la rodilla (cóndilo interno y rótula) y tobillo. De un 20-30% de forma bilateral,  4x1 más frecuente en niños, más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, siendo raro en menores de 10 años. Su pronóstico es incierto, siendo más favorable en pacientes menores de 12 años y con un grado evolutivo menor.

El tratamiento varía según el estado evolutivo en que se encuentre la lesión.

Desde la simple descarga, perforaciones, fijación del fragmento in situ, microfracturas, injertos osteocondrales propios o de donante, sustitutos biocompatibles con factores plaquetarios o con células madre. Es el cirujano el que tomará la decisión más apropiada en relación al grado evolutivo de la lesión y las condiciones particulares de cada paciente.

2. Fracturas Osteocondrales: 

Son lesiones traumáticas intraarticulares que afectan al cartílago y al hueso subcondral.

Suelen producirse tras una luxación de rótula o torsión de rodilla. También tras traumatismo directo. Se manifiesta con hemartros, bloqueos articulares.

El diagnóstico se hará con rayos X y resonancia magnética, y su tratamiento es quirúrgico con la fijación del fragmento con material bioabsorbible. 

3. Plica Sinovial Hipertrófica: 

Se trata de un repliegue sinovial fibroso que se interpone en la articulación fémoro-patelar y produce dolor interno.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con lesión meniscal y/o condromalacia con resonancia magnética. Si tras el tratamiento  conservador persistiera la clínica dolorosa,  sería preciso realizar cirugía artroscópica para la resección de la misma.

4. Lesiones de Meniscos: 

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas de difícil cicatrización, porque la vascularización sólo llega hasta su parte más periférica.

La superficie meniscal se divide en 4 zonas y la vascularización sólo llega al 25% de su superficie en los adultos. En niños se estima que puede llegar hasta el 33%.

Se debe de intentar la reparación y sutura siempre que sea posible: Roturas periféricas hasta la zona 1-2, lineales con fragmento estable, relativamente recientes (menos de 3 meses) y que el fragmento no esté deteriorado.

En el resto de los casos, la reparación es compleja y de dudoso resultado por lo que se tendrá que proceder a la resección meniscal lo más económica posible.

5. Lesiones de Ligamento Cruzado Anterior (LCA): 

Cuando un niño se rompe el LCA siempre surge le duda de si se debe operar o no. Años atrás, este problema apenas existía porque los niños tardaban más en empezar a practicar deporte.

De unos años a esta parte, debido al progresivo aumento de lesiones cada vez más frecuentes y  en niños cada vez más jóvenes, se ha llegado a un consenso en cuanto a la actitud a emplear.

Las lesiones de LCA se observan especialmente entre los participantes en deportes de contacto, y más en las niñas.

Suele tratarse de roturas aisladas sin lesión meniscal aunque en ocasiones se suele asociar a lesión meniscal.

El diagnóstico se realizará con la entrevista clínica (valorar mecanismo lesional), exploración clínica y resonancia magnética.

Si en la resonancia magnética se aprecia lesión parcial de LCA  y en la exploración clínica la inestabilidad es pequeña, es posible el tratamiento conservador.

Si la lesión es parcial pero en exploración clínica la inestabilidad es importante, la intervención quirúrgica se hace inevitable.

Se sabe que cuando el LCA se rompe, se produce una inestabilidad de la rodilla que lleva al deterioro de la misma en los pacientes que no se tratan quirúrgicamente y que no limitan su actividad deportiva.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO: 

Sólo es posible cuando el niño es controlable y se compromete a limitar su actividad hasta la madurez ósea en la que se relazaría la reparación quirúrgica. Se trataría básicamente de realizar un programa de rehabilitación apropiado con potenciación muscular y de la propiocepción  y de limitar la actividad deportiva(no realizar deportes de giro: fútbol o baloncesto, y sí deportes como bicicleta, natación o remo.) 

Las ortesis o rodilleras funcionales son de muy dudosa efectividad a la hora de contener la inestabilidad de la rodilla lesionada.

El paciente, la familia, los compañeros y los entrenadores deben ser consecuentes de la alta posibilidad de agravarse la lesión con fracturas meniscales o del cartílago articular si se realizan actividades no recomendadas. 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 

Siempre que a la rotura del LCA se le asocie otra lesión de menisco y/o condral, y en aquellos casos de rotura de LCA aislada, pero con paciente no controlable, estaría indicada la realización de la reparación quirúrgica. 

La reparación directa del LCA no es posible y precisa de la utilización de tendones del propio paciente para utilizarlos como sustituto del LCA roto.

En algunos casos, se produce el arrancamiento del hueso de la espina tibial en la que está insertado el LCA, el cual no se rompe  y es posible la reparación directa con la fijación del hueso arrancado.

En los demás casos es preciso la realización de túneles óseos para la correcta ubicación de los tendones que harán de LCA.

Los huesos inmaduros tienen la llamadas fisis de crecimiento óseos que son zonas no osificadas que permiten que el hueso siga creciendo hasta la madurez ósea en la que se produce el cierre de la fisis. Se consideraba que al atravesar las fisis e interponer material en ellas llevaba al cierre de las mismas con alteración en la longitud o en los ejes de las piernas.

Se han realizado estudios en los que se aprecia que la realización de túneles entre 7-8 mm y la colocación de injertos autólogos tendinosos no producen cierre prematuro de la fisis. No se recomienda el uso de material sintético ni de donantes.

Para fijar los tendones se usaran sistemas transfisiantes que no invaden la fisis ósea.

Se considera que los niños a los 14-15 años y las niñas años 13-14 años se puede tratar como adultos. Por debajo de esta edad se realizara la técnica de GUZZANTI con tendones isquiotibiales, túnel tibial por encima de la fisis, perforación femoral transepifisaria y fijación con sistemas transfisiantes. 

Al realizar la cirugía artroscópica para la reparación del LCA, se abordarán el resto de las lesiones y se realizará la reparación de las mismas según proceda. En caso de lesiones meniscales, se intentará le reinserción o sutura del menisco si es posible y sino se procederá a la resección más económica posible. Si se observan lesiones condrales, se realizarán fijaciones in situ o perforaciones con microfracturas para tratar de restaurar el tejido cartilaginoso. 

Es posible que se recomiende la utilización de ortesis posquirúrgicas para poder controlar mejor la movilidad del paciente.

La rehabilitación y su reincorporación al deporte deberá ser mas prolongada que en los adultos ya que los niños tienen más elasticidad pero menos fuerza muscular: Recuperan antes la movilidad articular pero no así la tensión muscular lo que hace que estén menos protegidos ante un  posible nuevo accidente. 

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